Wat is Migraine?
Migraine kan worden gedefinieerd als: ‘een herhaaldelijk optredende unilaterale hoofdpijn gedurende 4 tot 72 uur’. Kenmerkend voor deze vorm van hoofdpijn is dat het vaak pulserend optreedt, matig tot heftig is qua intensiteit, verergert bij fysieke inspanning en vaak gepaard gaat met misselijkheid en/of foto- en fonofobie [1].
Ongeveer 15% van de algemene bevolking heeft dit gezondheidsprobleem [1]. Tot de puberteit komt migraine meer voor bij jongens dan bij meisjes. De prevalentie blijft hierna bij de jongens ongeveer gelijk, terwijl deze bij de meisjes fors toeneemt. In de meest productieve jaren (tussen de 25 en 55 jaar) is de prevalentie het hoogst. Hierbij is de verhouding tussen mannen en vrouwen ongeveer 1:3. Het aantal migraine aanvallen neemt bij vrouwen in het algemeen af na de menopauze. Deze geslachtsverschillen, die zich onder andere uiten in menstruele migraine, zijn het gevolg van hormonale verschillen en invloeden [2].
Naar schatting hebben in Nederland 30.000 mensen per dag last van migraine. De aanvalsfrequentie verschilt van persoon tot persoon en kan zelfs bij hetzelfde individu verschillen. Er zit een variatie in van acht keer per maand tot één maal per jaar. Gemiddeld treedt twee maal per maand een aanval op. Wanneer niet behandeld wordt, kan de aanval tussen de één en drie dagen aanhouden [2].
Helaas heeft migraine niet één heldere oorzaak. Wel zijn er algemene factoren bekend die een aanval kunnen uitlokken. Maar ook deze verschillen per persoon en soms per aanval. Een migraineaanval lijkt hierdoor vaak onvoorspelbaar en zonder duidelijke aanleiding [2].
In dit naslagwerk zullen de symptomen, pathofysiologie, etiologie en behandeling van migraine uitgebreid aan bod komen.
Migraine symptomen
Een migraineaanval is geen gewone hoofdpijn, maar wordt gekenmerkt door het optreden van vijf achtereenvolgende fasen. Deze fasen dienen te voldoen aan de criteria van de ‘International Headache Society’ (IHS). Hierbij dient men rekening te houden met het feit dat niet alle migrainepatiënten evenveel last hebben van alle fasen en dat deze variëren in tijdsduur [2].
Prodromale fase
De eerste fase is de waarschuwingsfase, die door drie van de vijf patiënten wordt ervaren. Deze patiënten kunnen hun migrainehoofdpijn vaak uren van tevoren voorspellen. Veel voorkomende tekenen zijn onder andere concentratieproblemen, een stijve nek, herhaald geeuwen, sterke trek in bepaalde voedingsmiddelen, depressiviteit, vocht vasthouden en overgevoeligheid voor prikkels [2].
Aurafase
Bij circa 15% van de patiënten treden er direct voorafgaand aan de hoofdpijn één of meer andere symptomen op, de zogenaamde ‘aura’. Een aura symptoom is kortdurend (5-30 minuten, met een gemiddelde van 22 minuten) [2].
Meestal treedt er maar één aura op en dan met name een visuele aura, zoals het zien van lichtflitsen, vlekken of sterretjes, of juist gezichtsuitval. Daarnaast komen gevoelssymptomen voor, zoals tintelingen aan één zijde van het lichaam. Halfzijdige krachtsvermindering en spraakstoornissen zijn eveneens kenmerkend voor de aurafase [2].
Hoofdpijnfase
Deze fase voldoet aan bepaalde karakteristieken volgens de ‘international classification of headache disorders, versie 2’ (ICHD-II):
De hoofdpijn treedt in eerste instantie op in aanvallen van 4-72 uur (onbehandeld) [2]. Daarnaast heeft de hoofdpijn minstens twee van de volgende kenmerken: ‘pijn varieert van matig tot ernstig, pijn zit meestal aan één kant van het hoofd, pijn voelt bonzend of kloppend aan, pijn verergert door lichamelijke inspanning, zoals traplopen’ [2]. Ook heeft de patiënt gedurende de hoofdpijn last van één van de volgende verschijnselen: ‘misselijkheid en/of braken, overgevoeligheid voor licht (fotofobie) en/of geluid (fonofobie)’ [2]. Tenslotte kunnen deze kenmerken kunnen niet worden toegeschreven aan een andere ziekte [2].
Fase waarin de hoofdpijn langzaam verdwijnt
Wanneer de hoofdpijn niet wordt behandeld, verdwijnt deze langzaam in de loop van de uren. Meestal treedt er verbetering op wanneer de patiënt gaat slapen. Na aanvankelijk effectieve behandeling kan de hoofdpijn echter nog terugkomen. Dit kan zelfs optreden nadat de hoofdpijn volledig verdwenen lijkt te zijn [2].
Postdromale fase
Dit is de herstelfase, waarbij na het verdwijnen van de hoofdpijn, postdromale symptomen kunnen optreden. Dit heeft tot gevolg dat de patiënt zich nog niet fit voelt. Patiënten kunnen de volgende symptomen ervaren: ‘fysieke en geestelijke vermoeidheid, concentratieverlies, zich niet plezierig voelen, stemmingsveranderingen zoals geïrriteerdheid, winderigheid en constipatie’ [2].
Bij migrainepatiënten met aura, komen zowel de prodromale als de postdromale symptomen meer voor. Wanneer profylactisch geneesmiddelen worden gebruikt, treden deze symptomen iets minder op [2].
Pathofyiologie
De pathofysiologie van migraine bestaat zowel uit neuronale als vasculaire componenten en kan bij migraine met aura worden gezien als twee opeenvolgende fasen. De eerste fase wordt geassocieerd met de aurafase en het tweede deel met de hoofdpijnfase. Zoals besproken kan een migraineaanval ook optreden zonder aura en dit geval is er alleen sprake van een hoofdpijnfase [3].
Cortical spreading depression
In migrainepatiënten blijkt er sprake te zijn van een abnormaal hoge mate van prikkelbaarheid van de cerebrale cortex. Dit wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een verlaagd magnesiumniveau en een verhoogd niveau aan glutamaat en calcium [3]. Deze verhoogde prikkelbaarheid maakt het brein vatbaar voor ‘cortical spreading depression’ (CSD). CSD is een bifasisch elektrofysiologisch fenomeen waarbij een tijdelijke excitatie optreedt van neuronale cellen en gliacellen. Deze initiële fase wordt gekenmerkt door een grote ion influx (Ca²⁺, Na⁺, en K⁺) [4].
De tweede fase bij CSD bestaat uit een lang aanhoudende inactiviteit. CSD zet zich langzaam voort langs de cerebrale cortex en andere grijze massa [4,5]. Parallel aan dit proces vindt er een initiële verhoging van de cerebrale bloedflow (CBF) plaats en vervolgens verlaging hiervan. De flowverandering begint meestal in de occipitale cortex en verspreidt zich langzaam in frontale richting (zie figuur 1) [4]. CSD wordt geassocieerd met de aurafase in migraineaanvallen [3].
Pijn
De pijn die patiënten met migraine ervaren wordt veroorzaak door de sensitisatie en activatie van het trigeminovasculaire systeem; hierbij spelen inflammatie, afgifte van neuropeptiden en centrale modulatie een rol. Het trigeminovasculaire systeem bestaat uit nociceptieve perivasculaire afferenten die de meningen en meningeale bloedvaten innerveren [4,6]. Onderzoek lijkt erop te wijzen dat activatie van dit systeem wordt veroorzaakt door CSD, maar of dit ook daadwerkelijk het geval is, is nog onzeker [4].
Inflammatie
Innervatie van de meningen en het meningeale bloedvat leidt tot neurogene inflammatie [3,6].Dit proces bestaat uit: vasodilatatie, plasmaproteïne extravasatie, en activatie en degranulatie van mastcellen [3]. De inflammatoire stoffen die vrijkomen (waaronder bradykinine, prostaglandine E2 , serotonine en histamine) zorgen voor zowel activatie als sensitisatie van de meningeale nociceptoren. Wegens de verhoogde gevoeligheid kunnen onschadelijke stimuli, zoals de beweging van hersenvocht en vasodilatatie, nu de perifere zenuwcellen activeren en pijnperceptie veroorzaken [6]. Door deze activatie vindt er afgifte van bepaalde neuropeptiden plaats.
Neuropeptiden
De meeste meningeale zenuwvezels bestaan uit ongemyelineerde C-elementen of dun gemyelineerd Aδ-elementen; er zijn ook Aδ- vezels aanwezig [6]. Deze zenuwen geven door stimulatie drie verschillende neurotransmitters af, namelijk substance P, neurokinine A en calcitonine-gen gerelateerde peptide (CGPR) [3,6]. CGPR, een sterk vasodilaterende stof, speelt de belangrijkste rol. Bij migraineaanvallen is de CGPR-concentratie dan ook sterk verhoogd [7]. Bij het aangrijpen op de CGPR-receptor wordt de cAMP concentratie in de gladde spiercellen verhoogd waardoor vasodilatatie van de bloedvaten optreedt; dit treedt op via een endotheel-onafhankelijk mechanisme.
Naast de receptoren in de cerebrale bloedvaten, bevinden zich ook CGPR-receptoren in het trigeminocervicale complex in de hersenstam en het trigeminale ganglion. Het pijnsignaal dat zich via de trigeminale ganglionen naar het trigeminocervical complex verplaatst, maakt hierbij voornamelijk gebruik van CGPR [4,8]. De CGPR-receptor is een G-proteïne gekoppelde receptor met een transmembraandomein; het transmembraan domein is verantwoordelijk voor regulatie van de receptoractiviteit [8].
Modulatie van het pijnsignaal
Naast de besproken mechanismen vindt er ook modulatie plaats van het centrale pijnsignaal [3,6]. Het signaal begint in de trigeminale nucleus caudalis (TNC), wordt vervolgens doorgestuurd naar de thalamus en eindigt in de meningeale bloedvaten (zie figuur 2). Men denkt dat verbindingen met regio’s van de hersenstam (zoals het periaqueductale grijs (PAG) en de locus coeruleus (LC)) zorgen voor modulatie van het pijnsignaal [4].
De overgevoeligheid voor licht of geluid die sommige migraine patiënten ervaren tijdens een aanval kunnen worden verklaard door het feit dat de bijbehorende neuronen langs dit signaal worden gesensitiseerd. Dit verklaart ook de allodynia die sommige patiënten ervaren. Deze sensitisatie vindt voornamelijk in de thalamus en het trigeminocervicale complex plaats [4].
Etiologie
Verscheidene factoren kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van migraine. Deze factoren kunnen worden onderverdeeld in 2 hoofdgroepen: biologisch en psychologisch. Onder biologisch worden de rollen van serotonine, vasculaire activiteit en erfelijkheid benadrukt, terwijl bij de psychologische groep de nadruk op de emotionele kant, persoonlijkheid en omgevingsfactoren ligt [9].
Biologische factoren
Vasculaire mechanisme
Diverse studies tonen aan dat beide arteria carotis (halsslagaders) een rol spelen in de pathofysiologie van migraine. Zowel de Arteria carotis interna als arteria carotis externa ondervinden constrictie tijdens de prodromale fase. In een studie van O’Brien et al., naar de verandering van de bloedflow in de cerebrale hemisfeer van migrainepatiënten, werd 20% reductie van de bloedflow waargenomen tijdens de prodromale fase. Deze resultaten geven aan dat de reductie van de bloedstroom in de cerebrale hemisfeer verantwoordelijk is voor specifieke symptomen tijdens de prodromale fase van migraine [9].
Klassieke theorie van migraine
De klassieke theorie legt de nadruk op vasodilatatie van arteria carotis externa als voornaamste pijnmechanisme. Er wordt gesuggereerd dat deze verhoogde cerebrale bloedflow een reactie is op de vasoconstrictie tijdens de prodromale fase [9].
Biochemische factoren
In de studie van Fanchamps et al. (1974) is de hypothese dat plasmakinine, serotonine en histamine een cruciale rol spelen in de etiologie van migraine. Concentratieschommelingen van deze stoffen kunnen leiden tot migraineaanvallen. Van deze stoffen is de meeste aandacht besteed aan serotonine. Serotonine wordt geassocieerd met de prodromale fase van migraine vanwege de vasoconstrictie eigenschap [9].
Genetische factoren
Er is een grote focus op de rol van erfelijkheid bij migraine. In een systematische studie van Wolf, 1972 werd geconcludeerd dat de oorzaak van migraine door een recessief gen kwam met een doordringendheid van 70% [9].
Psychologische factor
Emotionele specificiteit
Een studie van Harrison et al. (1975) suggereerde dat het inhouden en niet tot expressie brengen van boosheid een grote rol speelt bij migraine. Volgens de emotionele specificiteit theorie, zorgt het inhouden van boosheid voor een overactieve cephalic vasomotorsysteem. Deze overactieve werking zorgt voor verlies van functie bij het vasomotorsysteem [9].
Persoonlijkheid
De persoonlijkheidstheorie stelt als hypothese dat individuen met bepaalde persoonlijkheden een psychosomatische afwijking vertonen. Uit psychiatrische interviews is naar voren gekomen dat migrainepatiënten voornamelijk perfectionistisch en ordelijk gedrag vertonen [9].
Verstoorde mineraal homeostase
De prevalentie van migraine is voor de pubertijd bij mannen en vrouwen gelijk. Maar na de pubertijd, of eerste menstruatiecyclus is de incidentie bij vrouwen (70%) hoger dan bij mannen (30%). Dit geeft aan dat een disbalans van hormonen een grote rol hierbij spelen [10].
Oestrogeen
Zink en melatonine zijn belangrijk voor vrouwen tijdens de menstruatiecyclus. Bij migrainepatiënten is er een deficiëntie van deze twee stoffen. Bij deze deficiëntie speelt oestrogeen een belangrijke rol. Oestrogeen verhoogd de absorptie van koper en verlengt de halfwaardetijd ervan. Koper is een antagonist van zink in de darmen. Zink zorgt voor de synthese van melatonine, die in zijn buurt de absorptie van zink verhoogd. Hierdoor ontstaat er een deficiëntie van koper, en als gevolg hiervan een deficiëntie van melatonine [10].
Progesteron
Tijdens de zwangerschap is er vaak een significante verbetering van migraine. In deze periode wordt progesteron gevormd door corpus luteum en placenta. Progesteron verhoogt de absorptie van zink, en verlaagt oestrogeen [10].
Cortisol
Cortisol Stimuleert de synthese van ceruloplasmine (koper transporter) en transferrine (ijzer transporter) in de lever. Migraine patiënten hebben vaak een deficiëntie aan ceruloplasmine en transferrine Dit leidt tot vrij bioactieve vorm van koper en ijzer in het lichaam. Deze metalen zorgen voor de vorming van vrije radicalen dat voor weefsel schade zorgt. In deze proces speelt cortisol een belangrijke rol [10].
Migraine behandeling
De medicamenteuze behandeling van migraine geschiedt op twee manieren. Ten eerste is er een aanvalsbehandeling die er op gericht is de pijn te bestrijden tijdens een migraineaanval. Daarnaast is er een preventieve behandeling die er op gericht is de prevalentie van migraineaanvallen te verminderen. Patiënten met migraine reageren verschillend op de behandelingen en daarom moet gekeken worden wat de beste behandeling is in een soort ‘trial and error’ situatie [7]. Naast een medicamenteuze behandeling is het ook aangeraden om te kijken naar de levenswijze van een patiënt. Bepaalde factoren zoals slaapgebrek, stress en onregelmatig leven kunnen namelijk provocerend zijn bij migraine [1].Verder is het belangrijk dat een patiënt de klachten niet negeert. Bij het aanvoelen van de eerste verschijnselen van een aanval is het raadzaam te stoppen met de bezigheden en zich terug te trekken in een rustige, donkere omgeving [1].
Symptomatische behandeling
Het symptomatische behandelplan voor migraine volgens het farmacotherapeutisch kompas (FK) staat in figuur 3. Voor de aanvalsbehandeling zijn er 4 groepen geneesmiddelen beschikbaar, namelijk analgetica, niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), serotoninereceptor agonisten (5-HT agonisten) en dopamine antagonisten. Toediening heeft als doel het acuut verlichten van de optredende pijn [11]. Hierbij wordt het gebruik van opiaten vermeden wegens de verslavende aard en ineffectiviteit in het onderdrukken van het pathofysiologische mechanisme van migraine. Hiernaast biedt het geen voordelen boven de andere medicatie [12]. De mate van hevigheid van de aanvallen bepaalt de behandelkeuze; deze wordt onderverdeeld in mild tot matig, matig tot ernstig en ernstig [11]. Bij iedere behandelkeuze wordt aangeraden de patiënt zo in te stellen dat medicatiegebruik wordt gelimiteerd tot twee à drie keer per week. Dit voorkomt medicamenteus-geïnduceerde hoofdpijn. Patiënten houden zelf de frequentie bij en informeren de arts hierover [12].
Milde tot matige hevigheid simpel analgeticum
Een analgeticum of NSAID gecombineerd met een pro-kineticum is voldoende om een milde tot matig hevige aanval te verlichten. De voorkeur gaat uit naar carbasalaatcalcium of paracetamol (1200 mg carbasalaatcalcium of 1000 mg paracetamol). Indien dit onvoldoende werkzaam blijkt te zijn kan men 600 mg ibuprofen, 500 mg naproxen of diclofenac 50–100 mg proberen [7]. Echter, een verschil tussen de NSAID’s in effectiviteit is niet aangetoond [11].
Alhoewel de werking van paracetamol niet geheel duidelijk is, wordt er over het algemeen geaccepteerd dat het een soortgelijke werking heeft als de NSAID’s, namelijk inhibitie van de cyclo-oxygenase (COX) isozymen [13]. Deze enzymen zetten arachidonzuur, een fosfolipide dat zich in celmembranen bevindt, om naar prostaglandinen [14]. Dit is een inflammatoir proces waar pijnperceptie een onderdeel van is. Het is belangrijk de medicatie meteen in te nemen omdat een verlate inname de effectiviteit kan verlagen of geheel teniet kan doen. De hyperalgesie die wordt ervaren door prostaglandine-afgifte wordt namelijk in stand gehouden via secundaire mechanismen; dit proces blijft gaande nadat de prostaglandines zijn gemetaboliseerd [13].
Een migraineaanval gaat vaak gepaard met een verlaagde gastrische motiliteit. De combinatie met een pro-kineticum wordt daarom geadviseerd. Het faciliteert de opname van het primaire geneesmiddel en heeft hiernaast anti-emetische eigenschappen [11]. De eerste keus middelen zijn hierbij metoclopramide en domperidon (10 mg metoclopramide of 10–20 mg domperidon oraal).
Wanneer eenvoudige analgetica zoals paracetamol en ibuprofen in de hoogste dosering nog niet voldoende effect hebben, komen de specifieke migrainemiddelen (triptanen en ergotamine derivaten) in aanmerking [7].
Matig tot ernstige hevigheid
Aanvallen met een matige tot ernstige hevigheid worden behandeld met ergotamine en triptanen [11]. Vanwege de lange werkingsduur heeft ergotamine de voorkeur bij lange migraineaanvallen. Ergotamine wordt gebruikt in een vaste combinatie met coffeïne. Coffeïne geeft een verhoging van de resorptie en daarmee een versterking van de werking van ergotamine [15].
Ergotamine heeft een complex werkingsmechanisme, die berust op langdurige vasoconstrictie van hypotone extracraniale vaten. Naast activatie van de 5-HT1B/1D receptor zorgt ergotamine ook voor activatie van de α- en β-adrenerge, 5-HT1A, 5HT1F, 5HT2A, 5HT2C en 5HT3 en dopamine1- en dopamine2 –receptor subtypen. Het gebruik van ergotamine bij migraine is afgenomen mede omdat ergotamine alleen als zetpil of gecoate tablet beschikbaar is. Ook zorgt het middel vaak voor misselijkheid [16].
Bij korte migraineaanvallen (minder dan 2 dagen) gaat de voorkeur uit naar één van de triptanen. Triptanen hebben een gunstiger bijwerkingsprofiel, werken sneller en geven een geringere kans op medicamenteus-geïnduceerde hoofdpijn [15]. Triptanen zijn selectieve serotonine (5-hydroxytryptamine) 5-HT1B en 5-HT1D agonisten. Door activatie van 5-HT1B receptoren zorgen ze voor vasoconstrictie van gedilateerde craniale bloedvaten. Daarnaast zorgt stimulatie van de 5-HT1D receptoren voor remming van de afgifte van pro-inflammatoire neuropeptiden, zoals CGRP, in de nervus trigeminus. Acute pijnverlichting treedt op doordat deze mechanismen de effecten van de geactiveerde trigeminale afferenten inhiberen [17].
Hevig en verlengde aanval
Bij aanvallen met een hevig en verlengd karakter kan de beschreven medicatie onvoldoende werkzaam zijn. In dit geval wordt intraveneus of intramuscualair toegediende dihydroergotamine aangeraden, of subcutaan toegediende sumatriptan. In het allerergste geval kan ziekenhuisopname nodig zijn. Hierbij wordt drie à vier dagen lang intraveneus dihydro-ergotamine toegediend [1].
Preventieve behandeling
Bij meer dan 2 aanvallen per maand wordt een preventieve behandeling ingezet. Het preventieve behandelplan voor migraine volgens het FK staat in figuur 4. De eerste keus bij migraineprofylaxe is metoprolol, pizotifeen, propranolol of valproïnezuur. Bij onvoldoende werking van deze middelen, last van bijwerkingen of bij contra-indicaties kunnen flunarizine of methysergide worden gekozen [18].
Metoprolol en propranolol zijn bètablokkers. Het zijn effectieve middelen die vaak worden ingezet bij migraineprofylaxe. Het werkingsmechanisme van β-blokkers bij migraine is niet volledig duidelijk. Van propranolol wordt gedacht dat het centrale hyperexcitabiliteit, wat uiteindelijk leidt tot hoofdpijn, vermindert door de volgende mechanismen:
- Inhibitie van noradrenaline afgifte door β1 receptoren te stimuleren
- Antagoneren 5-HT1B en 5-HT2B receptoren
- β2-gemedieerde inhibitie van stikstofmonoxide (NO) synthase
- Stabilisatie van zenuwmembranen [19].
Bijwerkingen die voor kunnen komen bij deze middelen zijn vermoeidheid, misselijkheid, duizeligheid, slapeloosheid en depressie. In onderzoeken worden deze bijwerkingen goed getolereerd en leiden ze bijna nooit tot stoppen van de therapie [20].
Pizotifeen is een 5HT2 en histamine antagonist. Pizotifeen is effectief gebleken in gerandomiseerde gecontroleerde trials, maar wordt niet altijd goed getolereerd door bijwerkingen zoals gewichtstoename, slaperigheid en vermoeidheid [19].
Methysergide is ook een serotonine antagonist en waarschijnlijk één van de eerste middelen ontwikkelt voor migraineprofylaxe. Vanwege ernstige bijwerkingen zoals vorming van bindweefsel in de buikholte en longen (fibrose) bij gebruik gedurende meer dan 6 maanden is het niet een eerste keus middel. Net zoals pizotifeen heeft methysergide dezelfde 5-HT2B and 5-HT2C antagonist activiteit. Methysergide is daarnaast ook een 5-HT1B/D/F receptor agonist. Verschillende onderzoeken hebben de effectiviteit van methysergide bij het verlagen van de hoofpijnfrequentie aangetoond [19].
Natriumvalproaat (of valproïnezuur) is een anti-epilepticum. Er is veel onderzoek gedaan naar natriumvalproaat als preventief middel bij migraine en het is effectief gebleken. Dit middel kan niet worden gebruikt bij leverfunctiestoornissen vanwege de levertoxiciteit. Bij gebruik moet de leverfunctie in de eerste paar maanden nauw in de gaten worden gehouden. Naast levertoxiciteit kunnen er ook andere bijwerkingen optreden zoals gewichtstoename en haarverlies [19]. Het werkingsmechanisme bij migraine is nog niet helemaal begrepen. Het is wel bekend dat indirecte toename in gamma-aminoboterzuur (GABA) activiteit een rol speelt. Een aantal bekende effecten zijn:
- Het toenemen van presynaptische GABA concentraties in synaptysomen door inhibitie van GABA aminotransferase, dat verantwoordelijk is voor de metabole afbraak van GABA.
- Bevorderen van de postsynaptische respons op GABA.
- Hyperpolariseren van neuronen door verhogen van kalium geleiding.
- Inhibitie van het afvuren van serotonine bevattende neuronen in de dorsale raphe nuclei die betrokken zijn bij hoofdpijn.
- Verlagen van activatie en sensitisatie van trigeminale zenuwen [19].
Flunarizine is een gefluorideerd cinnarizinederivaat. Het is een calciumkanaalblokker in glad spierweefsel en neuronen. Door bijwerkingen zoals extrapyramidale verschijnselen, buikpijn en gewichtstoename wordt het niet vaak gebruikt. Het werkingsmechanisme van flunarizine is niet bekend [19].
Prognose
De prognose van migraine is verdeeld in vier groepen. De groepen zijn ingedeeld op basis van frequentie en intensiteit van migraineaanvallen. Tot de eerste groep behoren migrainepatiënten die na verloop van tijd in remissie gaan. Dit houdt in dat ze voor een langere periode symptoomvrij zijn. Tot de andere groep behoren migrainepatiënten waarbij de aanvallen en symptomen blijven aanhouden. Hierbij vindt geen verandering van de symptomen plaats. In de derde groep zitten patiënten die de migraineaanvallen zullen behouden, maar in een lagere frequentie en met minder symptomen. Tot de laatste groep behoren patiënten bij wie de symptomen en migraineaanvallen juist verergeren. Hierbij komen de aanvallen frequenter en in een heftigere staat voor [21].
Conclusie
Migraine is geen gewone hoofdpijn, het wordt gekenmerkt door het optreden van vijf fasen: prodromale fase, aurafase, hoofdpijnfase, fase waarin de hoofdpijn langzaam verdwijnt en de postdromale fase. Er is op dit moment geen heldere oorzaak bekend, maar verscheidene hypotheses en algemene factoren die voor een migraineaanval kunnen zorgen. Deze factoren zijn te verdelen in 2 hoofdgroepen: biologisch en psychologisch. Onder biologisch worden de rollen van serotonine, vasculaire activiteit en erfelijkheid benadrukt, terwijl bij de psychologische groep de nadruk op de emotionele kant, persoonlijkheid en omgevingsfactoren ligt. Daarnaast speelt een disbalans van hormonen een belangrijke rol bij migraine. Er zijn twee behandelingsmethoden. Ten eerste is er een aanvalsbehandeling die er op gericht is de pijn te bestrijden tijdens een migraineaanval. Daarnaast is er ook een preventieve behandeling die er op gericht is de prevalentie van migraineaanvallen te verminderen. Het is van groot belang om een migraineaanval direct te behandelen. Bij een correcte behandeling kunnen de pijn en de bijbehorende symptomen binnen 2 uur verdwijnen. Het is daarom belangrijk om de juiste combinatie van medicatie zo vroeg mogelijk bij een migraineaanval in te nemen.
[1] NHG standaard. Hoofdpijn. Beschikbaar via: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-hoofdpijn#idm5478928. Geraadpleegd op: 20-02-2015.
[2] Evidence-based richtlijn ‘Mensen met migraine... aan het werk!’. Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten. Beschikbaar via: http://www.hoofdpijnpatienten.nl//wp-content/uploads/2014/09/Richtlijn-migraine-en-werk-2014.pdf Geraadpleegd op: 20-02-2015.
[3] Silberstein SD. Migraine pathophysiology and its clinical implications. Cephalalgia. 2004; 24:2–7.
[4] Ferrari MD, Klever RR, Terwindt GM, Ayata C, van den Maagdenberg AMJM. Migraine pathophysiology: lessons from mouse models and human genetics. Lancet Neurol. 2015; 14(1):65–80.
[5] Wang M. Cortical spreading depression and calcitonin gene-related peptide: a brief review of current progress. Neuropeptides. 2013; 47(6):463–6.
[6] Silberstein SD, Stirpe JC. COX inhibitors for the treatment of migraine. Expert Opin Pharmacother. 2014;15(13):1863–74.
[7] Migrainemiddelen. Farmacotherapeutisch Kompas . Beschikbaar via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/i/inl migrainemiddelen.asp Geraadpleegd op: 23-02-15.
[8] Oosterhout WPJ van, Maassen van den Brink A, Terwindt GM, Ferrari MD. CGRP-receptorantagonisten bij de behandeling van migraine. PW Wetenschappelijk Platform. 2010;4(7/8):114-120
[9] Adams H, Feuerstein M, Fowler J. Migraine headache: review of parameters, etiology, and intervention. Psychological Bulletin. 1980;87(2):217-37.
[10] Dhillon k, Singh J. A new horizon into the pathobiology, etiology and treatment of migraine. Medical hypotheses. 2011;77:147-51.
[11] Welch KM. Drug therapy of migraine. N Engl J Med. 1993;329(20):1476–83.
[12] Goadsby P, Lipton R, Ferrari M. Migraine- Current Understanding and Treatment. N Engl j Med. 2002;346(4):257–70.
[13] Graham GG, Davies MJ, Day RO, Mohamudally A, Scott KF. The modern pharmacology of paracetamol: therapeutic actions, mechanism of action, metabolism, toxicity and recent pharmacological findings. Inflammopharmacology. 2013;21(3):201–32.
[14] Brune K, Patrignani P. New insights into the use of currently available non-steroidal anti-inflammatory drugs. J Pain Res. 2015;8:105–18.
[15] Middelen om een migraineaanval te couperen. Farmacotherapeutisch kompas. Beschikbaar via: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/I/inl%20middelen%20om%20een%20migraineaanval%20te%20couperen.asp. Geraadpleegd op: 27-02-15.
[16] Tepper SJ, Spears RC. Acute Treatment of Migraine. Neurol Clin. 2009;27: 417–427.
[17] Ramírez Rosas MB, Labruijere S, Villalón CM, Maassen Vandenbrink A. Activation of 5-hydroxytryptamine1B/1D/1F receptors as a mechanism of action of antimigraine drugs. Expert Opin Pharmacother. 2013;14(12):1599-610.
[18] Middelen om een migraineaanval te voorkomen. Farmacotherapeutisch kompas. Beschikbaar via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/inleidendeteksten/I/inl%20middelen%20om%20een%20migraineaanval%20te%20voorkomen.asp. Geraadpleegd op: 27-02-15.
[19] Buchanan TM, Ramadan NM. Prophylactic pharmacotherapy for migraine headaches. Semin Neurol. 2006 ;26(2):188-98.
[20] Modi S, Lowder DM. Medications for migraine prophylaxis. Am Fam Physician. 2006;73(1):72-8.
[21] Bigal ME, Ferrari M, Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Migraine in the triptan era: lessons from epidemiology, pathophysiology and clinical science. Headache. 2009;49:S21-33.
